Роздрукувати

 Голові Тернопільської районної державної адміністрації

ПОХИЛОМУ О.І.

Прізвище, ім’я, по-батькові заявника
Домашня адреса заявника, телефон

Статус (учасник війни, інвалід війни, пенсіонер)

Заява

Заява пишеться в довільній формі, де викладено суть порушеного питання, зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги.

Дата                                                                                                                                                                                                                 Підпис

 До заяви додаються наявні у громадянина рішення або копії рішень, які приймалися за його зверненням раніше, а також інші документи, необхідні для розгляду заяви, які після її розгляду повертаються громадянину.